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O seguro de doenças graves (DG) é um tipo de seguro que paga ao segurado um montante fixo se este for diagnosticado com uma doença ou condição específica coberta pela apólice. Pode ajudar a cobrir os custos de tratamento médico, recuperação e despesas de subsistência que podem resultar de um problema de saúde grave.
No entanto, apenas alguns produtos de doenças graves cobrem as perturbações de saúde mental, apesar de estas poderem ter um impacto significativo na qualidade de vida, na capacidade de trabalho e no risco de mortalidade prematura. Neste artigo, destacamos os desafios e as oportunidades da cobertura das perturbações de saúde mental nos seguros de doenças graves e apresentamos um resumo dos elementos-chave que consideramos úteis para a definição de doença grave, utilizando o exemplo da esquizofrenia grave.1
A esquizofrenia é uma perturbação mental que afeta a forma como uma pessoa pensa, sente e se comporta. As pessoas com esquizofrenia podem ter alucinações, delírios, discurso desorganizado e funcionamento prejudicado em várias áreas da vida. Afecta aproximadamente 0,32% da população mundial.
Os custos diretos da esquizofrenia incluem as despesas relacionadas com o diagnóstico, tratamento, hospitalização e reabilitação das pessoas que sofrem de esquizofrenia. Os custos indiretos incluem perdas de produtividade, rendimento e qualidade de vida devido à incapacidade, bem como desemprego, redução da participação social e mortalidade prematura. As pessoas com um diagnóstico de esquizofrenia têm mais do dobro da probabilidade de morrer prematuramente do que a população em geral.2
A esquizofrenia representa, portanto, um fardo substancial para as famílias e os cuidadores das pessoas afectadas, que podem sofrer de angústia emocional, tensão financeira e redução da qualidade de vida.
Apesar da gravidade e da frequência da doença, a estigmatização e a discriminação continuam a ser comuns e apenas um terço das pessoas que sofrem de esquizofrenia e de outros tipos de psicose em todo o mundo têm acesso a tratamento especializado.3 A atribuição de uma prestação de montante fixo para um diagnóstico de esquizofrenia grave pode facilitar o acesso aos cuidados e ao apoio de que o doente e a sua família necessitam, cobrindo os custos diretos e indirectos.
Os diferentes manuais de diagnóstico, como o DSM‑5 e o ICD‑11, têm critérios e limiares ligeiramente diferentes para a esquizofrenia. No entanto, para oferecer uma prestação de montante fixo para uma doença grave, é necessário definir objetivamente o evento segurado, neste caso o diagnóstico e o nível de gravidade a partir do qual a esquizofrenia está coberta. Esta situação é problemática em comparação com as doenças graves típicas, como o cancro, uma vez que nas perturbações mentais não existem exames imagiológicos ou biomarcadores que o confirmem. Em vez disso, o diagnóstico baseia‑se em observações e entrevistas clínicas efetuadas por peritos qualificados nesta área. Este diagnóstico exige uma avaliação cuidadosa dos sintomas, da história e do funcionamento da pessoa, bem como a exclusão de causas de sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, tais como o consumo de substâncias, doenças médicas ou perturbações do humor.
A base para uma definição de esquizofrenia como doença grave é que o diagnóstico deve ser feito e certificado por um perito médico com formação na área relevante e deve cumprir os critérios de diagnóstico dos manuais DSM‑5 ou ICD‑11 geralmente reconhecidos ou – se aplicável – uma versão posterior dos mesmos. Devem ser tidos em conta outros requisitos para o diagnóstico, como a confirmação por dois peritos médicos diferentes ou a nomeação de um perito médico contratado pela seguradora.
Para além do diagnóstico, no caso de perturbações da saúde mental, é essencial estabelecer um nível de gravidade para avaliar o impacto da doença na vida do segurado. Como critério, a doença deve ter uma gravidade razoável para que o segurado possa receber a prestação em caso de perturbação da saúde mental que reduza significativamente a sua qualidade de vida e lhe cause um encargo financeiro elevado ou à sua família.
A esquizofrenia grave traduz‑se por longos períodos de perturbação persistente, incluindo um ou vários meses de sintomas psicóticos agudos. A pressão sobre a vida do segurado é particularmente elevada se os sintomas persistirem apesar de um tratamento adequado em conformidade com as diretrizes geralmente reconhecidas. Esta situação traduzir-se‑á em dificuldades funcionais no domínio pessoal, familiar, social, educativo ou profissional.
É importante exigir uma prova do internamento do doente numa clínica psiquiátrica especializada durante várias semanas. Tal deve‑se à evolução habitual da esquizofrenia grave, que implica delírios e alucinações persistentes, tornando necessário um internamento prolongado para que o doente receba um tratamento adequado.
Apesar de incluirmos várias medidas para avaliar a gravidade da doença e limitar o risco de diagnóstico incorreto, este é um novo benefício na maioria dos mercados e temos poucos dados sobre a experiência. Devido ao estigma social e à falta de sensibilização, é provável que as doenças mentais continuem a ser sub diagnosticadas em muitos países, e a aceitação cultural pode influenciar substancialmente a incidência num determinado país. Isto, por sua vez, resulta numa elevada incerteza na projeção da frequência dos sinistros.
Por conseguinte, deve ter‑se cuidado ao introduzir benefícios para perturbações de saúde mental no seguro de doenças graves, por exemplo, limitando o capital seguro ou oferecendo apenas benefícios parciais ao abrigo desta cobertura. Além disso, é aconselhável acompanhar de perto a experiência de sinistros.
Por conseguinte, deve ter‑se cuidado ao introduzir benefícios para perturbações de saúde mental no seguro de doenças graves, por exemplo, limitando o montante segurado ou oferecendo apenas benefícios parciais ao abrigo desta cobertura. Além disso, é aconselhável acompanhar de perto a experiência de sinistros.
As seguradoras podem desempenhar um papel ativo na redução da estigmatização e da discriminação contra pessoas com perturbações da saúde mental. Ao oferecer um seguro de doenças graves abrangente, poder-se‑ia considerar a possibilidade de acrescentar condições de saúde mental graves, como a esquizofrenia, a depressão clínica e a perturbação bipolar, aos critérios de atribuição de prestações, uma vez que muitas destas condições podem ter um impacto significativo na vida dos segurados e das suas famílias.
Esta medida parece necessária para uma definição sólida e objetiva das perturbações graves da saúde mental. Para além de oferecerem benefícios financeiros, as seguradoras podem melhorar os seus produtos incluindo benefícios de bem-estar sob a forma de exercícios, linhas de apoio ou aplicações que prestem apoio nas fases iniciais das perturbações de saúde mental ou através da marcação de consultas com médicos especialistas.
