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La regurgitación mitral, o insuficiencia mitral, es una forma frecuente de cardiopatía en la que la válvula mitral no se cierra correctamente cuando el corazón bombea la sangre durante la sístole ventricular izquierda (contracción), lo que permite el reflujo de parte de la sangre a la aurícula izquierda (regurgitación). La regurgitación mitral (RM) es la segunda forma más frecuente de cardiopatía valvular después de la estenosis aórtica (EA), con una prevalencia similar en hombres y mujeres.1
El prolapso de la válvula mitral (PVM) es la causa más frecuente de IM.2 El PVM tiene una prevalencia similar en hombres y mujeres, con un mayor riesgo de complicaciones en los hombres.3 La cardiopatía isquémica es la siguiente causa más frecuente. La IM isquémica es el resultado de la disfunción del músculo papilar, la disfunción regional del ventrículo izquierdo y la dilatación global del ventrículo izquierdo como consecuencia de un infarto de miocardio.
La incidencia de la IM ha aumentado en las últimas décadas, probablemente debido en parte a la mayor disponibilidad de la ecocardiografía, que ha dado lugar a hallazgos incidentales de IM. La IM trivial (es decir, un hallazgo no preocupante) puede detectarse hasta en el 70% de los adultos sanos.4
El lado izquierdo del corazón está formado por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, la válvula mitral y la válvula aórtica. La función del lado izquierdo del corazón es recoger la sangre oxigenada de los pulmones y bombearla a todo el cuerpo. La aurícula izquierda recibe sangre oxigenada de los pulmones durante la sístole ventricular. Al aumentar el volumen en la aurícula izquierda, la presión es mayor que en el ventrículo izquierdo, que impulsa la sangre hacia la aorta.
Este gradiente de presión empuja la válvula mitral para que se abra. La diástole ventricular temprana (E) comienza con el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La diástole ventricular tardía (A) termina con la contracción de la aurícula izquierda que vacía toda la sangre posible en el ventrículo izquierdo. El aumento de presión en el ventrículo izquierdo durante la sístole mantiene abierta la válvula aórtica ycierra la válvula mitral. La contracción ventricular izquierda bombea sangre oxigenada a través de la válvula aórtica abierta hacia la aorta.
La válvula mitral actúa como una entrada unidireccional del flujo sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo e impide el reflujo de sangre hacia la aurícula izquierda. Los ventrículos se llenan durante la diástole ventricular. Las aurículas se llenan durante la sístole ventricular.
El aparato valvular mitral está formado por el anillo mitral, dos valvas, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. El anillo mitral rodea la válvula bicúspide y encaja firmemente en la abertura entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Las cuerdas tendinosas discurren entre las valvas mitrales y los músculos papilares, que están unidos a las paredes inferiores del ventrículo izquierdo. La función de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares es ayudar a controlar el funcionamiento correcto de la válvula mitral manteniéndola anclada y bien centrada. La contracción de los músculos papilares contrarresta la alta presión durante la sístole y evita que las valvas mitrales sean empujadas hacia atrás en la aurícula. El deterioro de cualquiera de estas estructuras puede provocar regurgitación mitral.
La IM primaria está causada por cualquier anomalía del aparato valvular mitral. Algunos ejemplos son la calcificación del anillo mitral, el prolapso de la válvula mitral (PVM), las valvas mitrales dañadas por endocarditis o cardiopatía reumática, la elongación o rotura de las cuerdas tendinosas, la fibrosis, calcificación o rotura del músculo papilar. El PVM, la causa más frecuente, se produce por el abombamiento de una o ambas valvas de la VM hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular.
Las causas secundarias de la IM incluyen el daño del miocardio ventricular izquierdo por isquemia, infarto o miocardiopatía. La miocardiopatía dilatada puede provocar la dilatación del anillo mitral, y la miocardiopatía hipertrófica puede causar deformación de las valvas mitrales, aflojamiento de las cuerdas o desplazamiento del aparato mitral. Otras causas secundarias de RM son las enfermedades vasculares del colágeno, los traumatismos, los carcinoides y la exposición a ciertos fármacos supresores del apetito.
Los síntomas de la IM crónica incluyen una disminución de la tolerancia al ejercicio con disnea de esfuerzo, ortopnea, palpitaciones y taquicardia. Estos síntomas se correlacionan con las fases clínicas de la regurgitación mitral crónica. Las fases clínicas incluyen la:
Durante la fase de compensación, se produce un desarrollo gradual de la sobrecarga de volumen en la aurícula izquierda y en el ventrículo izquierdo (VI) sin disminución de la función del VI. El miocardio compensa la mayor carga causada por la IM y el individuo puede estar asintomático durante años o décadas. Los síntomas pueden no manifestarse hasta la fase de transición, cuando el corazón ya no puede seguir el ritmo de la sobrecarga de volumen persistente y creciente. Los síntomas progresan durante la fase de descompensación a medida que disminuye la función del VI. Finalmente, aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva.
La IM aguda rara vez formará parte de una valoración de suscripción. Es secundaria a un acontecimiento extraordinariamente repentino, como un traumatismo o un infarto de miocardio, que provoca un daño miocárdico importante. Alguna parte de la estructura valvular resulta dañada, deformada, distorsionada o incluso seccionada, provocando una disfunción súbita de la válvula. Los síntomas serán graves y de aparición brusca. Otras causas de IM aguda son la rotura del músculo papilar o de las cuerdas tendinosas, que provoca un shock cardiogénico. Sin una intervención médica inmediata, puede producirse la muerte.
La auscultación con estetoscopio revelará la IM como un soplo holosistólico agudo en el ápex que se irradia a la espalda o a la zona clavicular. La intensidad del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la regurgitación. Además, suele oírse un tercer ruido cardiaco. El MVP con MR se oirá como un clic medio sistólico con un soplo sistólico tardío, que se oye mejor en el ápex. Es característico que este soplo se acentúe con la bipedestación o la maniobra de Valsalva y disminuya con la posición en cuclillas.
La ecocardiografía es el método preferido para diagnosticar, monitorizar y cuantificar la IM. La ecocardiografía, en 2‑D y en modo M, revela la base anatómica de la IM, como la calcificación del anillo mitral o las valvas mitrales degenerativas. Los hallazgos de agrandamiento de la aurícula izquierda (LAE), dilatación ventricular izquierda e hipercinesia ventricular izquierda, así como la evidencia de hipertensión pulmonar, ayudan a determinar la fase apropiada de la enfermedad.
Además, entre los parámetros más específicos que pueden encontrarse en los informes ecocardiográficos se incluyen las mediciones del chorro regurgitante con Doppler de flujo en color, la fracción regurgitante (FR) y el área del orificio regurgitante efectivo (ORE). Estas mediciones pueden ayudar a evaluar el grado de IM con mayor precisión.
(Véase la tabla siguiente en la que se muestra cómo pueden utilizarse estas mediciones para evaluar la gravedad y las fases clínicas de la RM).
El cateterismo cardíaco es invasivo pero permite una evaluación más precisa de la RM, la función ventricular izquierda y la presión arterial pulmonar.
Los pacientes con IM asintomática con anatomía cardíaca y valvular normal no requieren tratamiento. El tratamiento antibiótico preventivo de la endocarditis infecciosa antes de procedimientos dentales o quirúrgicos era un protocolo habitual en el pasado. Estas directrices se actualizaron en 2006. Las personas con IM que no se han sometido a cirugía valvular ya no necesitan tratamiento antibiótico preventivo.
La IM de leve a moderada en los ancianos, causada por la calcificación anular, no requiere intervención quirúrgica. La IM sintomática de moderada a grave se trata a corto plazo con vasodilatadores, como los inhibidores de la ECA. Estos fármacos actúan reduciendo los volúmenes ventriculares izquierdos y mejorando los síntomas.
La IM sintomática de moderada a grave con agrandamiento del corazón requerirá cirugía para reparar o sustituir la válvula mitral. Puede utilizarse una válvula bioprotésica o una válvula mecánica. La sustitución de la válvula mecánica requiere un tratamiento anticoagulante a largo plazo.
Con el tiempo, la IM crónica provocará cambios en el músculo cardiaco (remodelación miocárdica) y en el sistema vascular. Inicialmente, el corazón puede compensar el desarrollo gradual de la sobrecarga de volumen causada por la IM. El agrandamiento de la aurícula izquierda es la primera respuesta a un aumento significativo del volumen de la IM. La fracción de eyección (FE) elevada se produce como respuesta adaptativa para mantener un gasto cardíaco adecuado, compensando la pérdida de volumen mediante el flujo regurgitante hacia la aurícula izquierda. No suele haber síntomas durante esta fase de compensación. Estos cambios adaptativos permiten una función ventricular izquierda normal con un ritmo cardiaco normal. Cualquier cambio de remodelación en esta fase es reversible.
El remodelado miocárdico progresa durante la fase de transición. A medida que persiste la sobrecarga de volumen, se observará dilatación del ventrículo izquierdo, además de los hallazgos previos de LAE. La FE disminuye en la fase de transición. Dado que la FE está disminuyendo desde la FE elevada encontrada durante la fase de compensación, puede parecer normal durante la fase transitoria temprana. No se deje engañar. A medida que la función del VI disminuye, la FE caerá aún más y se volverá inequívocamente baja y anormal. Los síntomas que pueden aparecer durante esta fase incluyen una disminución de la capacidad para hacer ejercicio o estar activo, falta de aliento y palpitaciones. Además, al agrandarse la aurícula izquierda, puede aparecer fibrilación auricular. No todas las personas experimentan síntomas. En la fase de transición, el remodelado se vuelve irreversible. Puede considerarse el tratamiento quirúrgico en este punto.
A medida que empeora la regurgitación de la válvula mitral, aumenta el remodelado miocárdico y se inhibe gravemente la función adecuada del VI. El músculo cardiaco empieza a fallar. Esto se conoce como fase de descompensación o fase final de la IM. Durante esta fase, el ventrículo izquierdo ya no puede compensar la regurgitación y su cascada de alteraciones. La FE disminuye a niveles cada vez más bajos durante esta fase. Tanto la aurícula izquierda como el ventrículo izquierdo se agrandan patológicamente y la función cardiaca se vuelve ineficaz. Pueden producirse ritmos cardíacos anormales. La hipertensión pulmonar se desarrolla debido a la inversión del flujo desde la aurícula izquierda hacia las venas pulmonares. Con el tiempo, todos estos cambios irreversibles conducen a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
La suscripción de la regurgitación mitral crónica requiere el uso de criterios clínicos y datos medibles para evaluar la gravedad del trastorno valvular. Los criterios clínicos pueden incluir un soplo cardiaco y un chasquido sistólico medio auscultatorio, dolor torácico, palpitaciones, arritmia o un ECG con ondas P dentadas (consistente con un crecimiento auricular). La intensidad del soplo cardiaco auscultatorio se correlaciona mal con la gravedad de la IM.
Los datos medibles relativos a la gravedad de la RM se obtienen a partir de la ecocardiografía, la RM cardiaca y el cateterismo cardiaco. El ecocardiograma con mediciones Doppler es la fuente más prevalente de datos medibles para la RM y muestra la base anatómica de la enfermedad. Estos datos medibles incluyen las dimensiones de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, grado de regurgitación, FE ventricular izquierda, fracción regurgitante (FR), chorro regurgitante Doppler color y área del orificio regurgitante efectivo (ORE).
Los hallazgos clínicos de la IM leve incluyen un posible soplo cardíaco en ausencia de otros criterios clínicos. Los hallazgos ecocardiográficos muestran unas dimensiones auricular y ventricular izquierdas normales, un chorro regurgitante con Doppler de flujo en color de <20% del área de la AI, un FR <20%, un área de ORE <20 mm² y una FE del 55% o inferior. La IM leve puede no progresar nunca y, en un corazón con estructura y función normales, puede evaluarse a ritmos estándar. La IM adquiere importancia en presencia de anomalías de la VM, como prolapso de las valvas, vegetación o calcificación, así como agrandamiento de la aurícula izquierda y dilatación del ventrículo izquierdo. En este contexto, la IM leve requerirá una calificación de subestándar baja a moderada. Obsérvese que la IM trivial es un hallazgo fisiológico insignificante.
La IM moderada es probablemente asintomática desde el punto de vista clínico, con un posible soplo y/u ondas P con muescas en el ECG. Esto caracteriza la fase de compensación de la IM. Los hallazgos ecocardiográficos incluyen un leve agrandamiento de la aurícula izquierda, un chorro regurgitante con Doppler de flujo en color de <20% del área de la AI, una FR entre 20‑30%, un área ORE de 20‑24 mm² y una FE >60%. Los casos de esta categoría requerirán tasas leves a moderadamente inferiores.
La IM moderadamente grave representa la fase transitoria de la regurgitación mitral. La aparición de los síntomas puede comenzar aquí, así como los hallazgos de soplo, cambios en el ECG y agrandamiento del corazón en la radiografía de tórax. La ecocardiografía mostrará una dilatación normal a moderada de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, la dimensión de la aurícula izquierda será mayor que la dimensión de la aurícula derecha, el chorro regurgitante con Doppler de flujo en color será del 20‑40% del área de la AI, la FR estará entre el 30‑49%, el área de la OER será de 25‑39 mm² y la FE estará entre el 50‑59%. Los casos de esta categoría oscilarán entre subestándar alto y declinación.
La IM grave representa la fase de descompensación o estadio final de la regurgitación mitral. Esta fase se caracteriza por síntomas clínicos, soplo, cambios en el ECG, taquicardia ventricular y/o fibrilación auricular y cardiomegalia. La ecocardiografía muestra dilatación moderada a grave de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, chorro regurgitante con Doppler de flujo en color de >40% del área de la AI, FR de >50%, área de ORE de 40 mm² o más y FE <50%. Estos casos no son asegurables.
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Fase clínica |
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Compensación |
Transición |
Descompensación |
|---|---|---|---|---|
|
Tamaño VI |
|
Normal |
Normal o dilatedo |
Dilatado, excepto en la RM aguda |
|
FE |
>55% |
<60% |
50-59% |
<50% |
|
Regurgitación mitral |
1+ |
2+ |
3+ |
4+ |
|
Chorro regurgitante con Doppler de flujo en color |
<20% del área de la AI |
<20% del área de la AI |
20-40% del área de la AI |
>40% del área de la AI |
|
Área del orificio regurgitante (ORE) |
<20 mm² |
20-24 mm² |
25-39 mm² |
40 mm² y más |
|
Facción regurgitante (RF) |
<20% |
20-30% |
30-49% |
>50% |
|
|
|
Normal |
Leve |
Moderado |
Grave |
|---|---|---|---|---|---|
|
Diámetro en cm |
Hombres |
<4.1 |
4.1-4.6 |
4.7-5.1 |
>5.2 |
|
Diámetro en cm |
Mujeres |
<3.9 |
3.9-4.2 |
4.3-4.6 |
>4.7 |
Fuentes: Bonow: Braunwald’s Heart Disease: A Texbook of Cardiovascular Medicine, 9ª ed., Capítulo 66-Vascular Heart Disease; y Goldman: Goldman’s Cecil Medicine, 24ª ed., Chapter 75‑Vascular Heart Disease.
La valoración de la regurgitación de la válvula mitral es un proceso complejo que requiere un conocimiento de la anatomía del lado izquierdo del corazón y de la función circulatoria. Es necesario evaluar los síntomas clínicos y los datos medidos para clasificar correctamente la fase y el estadio de la enfermedad.
En algunos casos, la delimitación de las fases de la enfermedad puede no estar clara debido a la incongruencia de los síntomas clínicos y/o los datos medidos. La falta de datos actuales o la incoherencia de los datos dificultan la valoración.
Espero que este resumen le haya ayudado a comprender mejor las consideraciones de suscripción para esta enfermedad compleja pero frecuente. Puede ser útil revisar sus criterios de suscripción para garantizar una conclusión satisfactoria al valorar la regurgitación mitral. Gen Re está a su disposición para ayudarle.
Gary Kranich
Sr. Underwriting Specialist
