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Les blessures au dos sont les lésions musculo-squelettiques les plus courantes, et quatre personnes sur cinq souffrent de mal de dos au cours de leur vie.1 Comme 8 % de ces blessures entraînent des douleurs chroniques et des absences de longue durée au travail,2 il est important que les gestionnaires sinistres en assurance vie connaissent les différents types de problèmes de dos et les facteurs de risque qui y sont associés, afin de pouvoir gérer efficacement ces sinistres.
Mis à part les lésions traumatiques telles que les lésions de la moelle épinière qui entraînent une paralysie, les douleurs dorsales sont généralement de nature mécanique et se produisent lorsque des composants de la colonne vertébrale sont lésés. Les blessures touchant les ligaments, les tendons et/ou les muscles qui soutiennent la colonne vertébrale peuvent provoquer la douleur.
De plus, des changements dégénératifs de la colonne vertébrale et/ou des disques intervertébraux, ainsi que de l’arthrite, peuvent survenir avec l’âge. L’évolution de ces changements dépend du mode de vie, de l’activité professionnelle et des antécédents de blessures ou de maladies de chaque individu. Les symptômes neuropathiques tels que la sciatique apparaissent lorsque les racines nerveuses sont comprimées, généralement en raison d’une discopathie et/ou d’une spondylose.
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Lésions fréquentes |
Définition |
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Mal de dos non spécifique |
Douleur qui n’est attribuée à aucune pathologie. |
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Mal de dos mécanique |
Douleur généralement causée par une contracture des muscles protégeant la colonne vertébrale. |
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Protrusion discale |
Lorsque le disque sort vers la colonne vertébrale et exerce une pression sur la moelle épinière et les nerfs. |
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Dégénérescence discale |
Perte de l’intégrité structurelle et fonctionnelle du disque. Ce trouble est souvent appelé « discopathie dégénérative ». |
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Hernie discale |
Exclusion d’une partie du matériau du noyau pulposus à travers un défaut de l’anneau fibreux. |
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Fractures |
Fracture de l’un des os de la colonne vertébrale. |
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Ostéoporose |
Lorsque la densité osseuse diminue avec le temps, généralement avec l’âge. |
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Changements dégénératifs |
Ce phénomène, souvent appelé « usure », se produit lorsque des parties de la colonne vertébrale se détériorent progressivement. Cela peut être dû à une sursollicitation ou une activité physique prolongée. |
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Arthrose |
Le plus courant. Souvent considérée comme une maladie d’« usure », elle affecte spécifiquement les articulations de la colonne vertébrale. |
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Sciatique |
Douleur avec irradiation vers les membres inférieurs causée par la compression du nerf sciatique. |
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Canal lombaire étroit |
Compression de la moelle épinière et/ou des racines nerveuses entraînant une inflammation, des douleurs et des symptômes neurologiques. Les causes de la compression incluent la discopathie dégénérative et la spondylose. |
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Spondylarthrite |
Inflammation des vertèbres. |
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Spondylolisthésis |
Déplacement d’une vertèbre sur une autre. |
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Spondylose |
Modifications osseuses dégénératives de la colonne vertébrale, généralement marquées au niveau des articulations vertébrales. |
Les gestionnaires sinistres doivent être attentifs à plusieurs facteurs pour s’assurer que les sinistres liés à des problèmes de dos sont traités de manière équitable, efficace et efficiente. Il convient de déterminer si le sinistre est valable non seulement sur la base d’une évaluation médicale, mais aussi en tenant compte des facteurs professionnels et financiers, au regard des dispositions contractuelles. Gérer les dossiers de manière équitable et efficace ne se limite pas à la question de la maîtrise des risques, mais cela permet également d’améliorer l’expérience client ainsi que les résultats globaux.
Bien que certains problèmes de dos puissent survenir à la suite d’une affection aiguë, les pathologies du dos sont souvent causées par des changements dégénératifs qui s’accumulent au fil du temps, appelés « usure ». Au moment d’analyser les sinistres causés par des dorsalgies, il est important de vérifier l’apparition des symptômes et le mécanisme de la pathologie, ainsi que les antécédents éventuels d’épisodes précédents. Cela permet de garantir que les contrôles d’éligibilité au contrat sont correctement effectués dès le début de l’instruction du sinistre.
Un diagnostic clair aide dans la gestion des sinistres et permet de répondre aux attentes des assurés en termes de traitement et de pronostic. Cependant, le diagnostic seul ne suffit pas à justifier la prise en charge du sinistre. La plupart des garanties incapacité / invalidité exigent un niveau de déficit fonctionnel suffisant pour rendre l’assuré incapable d’exercer ses fonctions professionnelles. C’est pourquoi il est indispensable de bien comprendre comment les symptômes déclarés affectent la vie quotidienne et la capacité de travail de l’assuré. Pour ce faire, il convient de se renseigner auprès de l’intéressé, ou de faire appel à un médecin expert indépendant dans le domaine de la réadaptation missionné pour réaliser une évaluation fonctionnelle.
Il est essentiel de procéder à une évaluation professionnelle approfondie afin de déterminer la validité du sinistre au regard de la définition de la garantie incapacité / invalidité telle qu’elle est définie dans les conditions générales du contrat. Un employé de bureau sédentaire qui a la possibilité d’ajuster sa posture toutes les 30 minutes et qui peut éventuellement bénéficier d’un retour progressif au travail peut guérir et reprendre complètement le travail plus tôt qu’un maçon qui a moins de flexibilité dans son métier et qui doit faire face à des exigences opérationnelles importantes dans le cadre de l’exercice de sa profession. L’employeur doit procéder à des adaptations et à des ajustements pour favoriser la reprise du travail et venir en aide aux travailleurs handicapés. Plus la reprise du travail intervient rapidement, meilleur est le résultat pour toutes les parties concernées.
La guérison dépend de toute une série de facteurs et peut être retardée par les délais de prise en charge, un manque de qualification ou une mise en place par l’employeur trop limitée de mesures favorisant la reprise du travail de ses employés. Parmi les personnes en arrêt de travail en raison de problèmes de dos, 68 % reprennent le travail dans un délai de 30 jours et 86 % dans un délai compris entre un et six mois.3 Les gestionnaires sinistres doivent connaître les facteurs influençant le rétablissement d’un assuré et savoir comment ils peuvent l’aider. Une intervention précoce, par exemple, peut aider un assuré à se rétablir pendant la phase aiguë de la maladie, avant que la douleur ne devienne chronique. Les gestionnaires sinistres doivent porter une attention particulière aux assurés travailleurs indépendants, qui peuvent avoir besoin d’une aide supplémentaire et de conseils quant à la manière d’organiser une reprise du travail progressive. Des informations plus détaillées obtenues au début de l’instruction d’un sinistre permettront au gestionnaire de traiter le dossier plus efficacement.
Le recours à un service interne de réadaptation (si disponible) ou à un organisme extérieur de réadaptation professionnelle compétent peut aider les assurés à reprendre le travail au moment opportun de façon efficiente. Cette démarche peut s’avérer utile lorsqu’un assuré ne parvient pas à récupérer dans le délai escompté ou lorsqu’il présente des symptômes secondaires au diagnostic principal, tels que des troubles de santé mentale. Il est important que le spécialiste en réadaptation comprenne parfaitement la nature du contrat d’assurance, les critères d’éligibilité de l’assuré et le secteur dans son ensemble.
Les gestionnaires de sinistres ont tout intérêt à connaître les dorsalgies fréquentes, la terminologie médicale utilisée, les meilleures options thérapeutiques, les facteurs de risque associés et les délais de guérison à prévoir. La compréhension de l’ensemble des aspects médicaux et professionnels permet une meilleure appréciation et une gestion plus efficace des sinistres.
Lorsque les dorsalgies sont diagnostiquées et traitées en temps voulu, et que des mesures de réadaptation et des aménagements du lieu de travail sont mis en place, les assurés peuvent récupérer le niveau de fonctionnement antérieur à la maladie de manière durable et en toute sécurité. La reprise du travail ne se traduit pas seulement par la fin du sinistre, elle signifie aussi que les assurés peuvent retrouver leur indépendance physique et financière, le sentiment d’être utile de nouveau ainsi qu’une meilleure qualité de vie.
Pour en savoir plus sur l’une des questions relatives aux sinistres mentionnés ici, tels que la réadaptation, le diagnostic et le traitement, n’hésitez pas à contacter un représentant de Gen Re qui vous mettra en relation avec l’un de nos spécialistes.
